O želudačnim kilama

Želudačne kile, hijatus hernije (lat. hernija hiatus oesophagi) ili dijafragmalne hernije, predstavljaju prelazak (prolaps ili hernijaciju) delova želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi u grudni koš. Hernija, odnosno kila, se sastoji iz kilne kese koju formira trbušna maramica i kilnog sadržaja koju čini deo, a ponekad i ceo želudac. Ređe, u sadržaju kilne kese se mogu naći i drugi organi kao što su omentum, tanko i debelo crevo.

Kod želudačnih kila barijera ili donji stezač jednjaka (donji ezofagealni sfinkter) sprečavanja refluksa želudačnog sadržaja u jednjak je jako oslabljen, što dovodi do simptoma poput gorušice i vraćanja hrane, odnosno nastajanja gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB).

Želudačna kila je prisutna kod oko 60% osoba starijih od 50 godina. Kada postoji želudačna kila refluksni ezofagitis odnosno gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je prisutna u 70% bolesnika, ali svega 50 % ima tegobe.

Samo adekvatna i kompletna dijagnostika omogućava pravi izbor lečenja ovih bolesnika:

Uopšteno sve hernije hijatusa jednjaka se mogu podeliti na dve velike grupe:

  • Male ili klizajuće (tip I)

  • Velike (Tip II-IV)

Klizajuće (male) želudačne kile

Klizajuće, aksijalne ili “sliding” hernije otvora jednjaka se karakterišu prodorom (hernijacijom) spoja između jednjaka i želuca (ezofago-gastričnog prelaza – EGP) i gornjeg dela želuca kroz otvor jednjaka na dijafragmi u zadnji deo sredogruđa (medijastinuma).

S obzirom da je prtisak u trbuhu veći od pritiska u grudnom košu, olakšan je prolazak želuca u grudni koš. Usled stalne razlike u pritiscima, spoj izmedju jednjaka, želuca i dijafragme vremenom slabi i samim tim dozvoljava gornjem delu želuca da prođe kroz otvor na dijafragmi. Bilo koje dodatno povećanje pritiska u trbuhu (kašalj, naprezanje, trudnoća) još više potencira ovakvu hernijaciju. Kada se javi hernijacija, spoj izmedju jednjaka i želuca pomera se naviše kroz hijatus. Ako postoji i udruženo oštećenje donjeg ezofagealnog sfinktera (DES-a), razviće se GERB. Oko 80% pacijenata sa GERB-om ima aksijalnu herniju hijatusa jednjaka što predstavlja značajnu razliku u odnosu na zdravu populaciju (oko 40%).

Uzrok

Razlog nastanka klizajuće hijatus hernije za sada nije poznat, ali je najverovatnije posledica kombinacije nekoliko faktora kao što su poremećaj vezivnog tkiva sa slabošću mišićnog i tetivnog dela dijafragme, kao i povećanog pritiska u trbuhu. Tokom vremena, dolazi do progresivnog pomeranja spoja izmedju jednjaka i želuca (EGP-a) u grudni koš.

Na osnovu ukupnog skraćenja jednjaka, klizajuće hernije mogu se podeliti na tri osnovna oblika:

  • Slabost otvora na dijafragmi (hijatusa)

  • Koncentrična hernija hijatusa jednjaka < 2 cm

  • Veće hijatus hernije > 2 cm

Za razliku od slabosti hijatusa ili otvora na dijafragmi gde se radiografski ne verifikuje postojanje hijatus hernije, ali se dokazuje endoskopijom, radiografska verifikacija je evidentna kod koncentričnog tipa.

Osnova podele klizajućih hijatus hernija na manje i veće od 2 cm se nalazi u samoj funkcionalosti DES-a. Dokazano je da bolesnici sa GERB-om, ali sa hernijom hijatusa manjom od 2 cm imaju skoro normalne vrednosti bazalnog pritiska i dužine DES-a. Sa druge strane kod bolesnika sa hijatus hernijom od 2 ili više cm postoji značajno smanjenje sva tri parametra (bazalni pritisak, ukupna i abdominalna dužina DES-a) koji predstavljaju osnovu antirefluskne barijere i funkcionalnosti samog DES-a.

Klinička slika

Većina osoba sa klizajućom hijatus hernijom nema nikakve simptome i ona se uglavnom otkriva slučajno prilikom radiografskog ili endoskopskog pregleda.

Dominantni simptomi kod bolesnika sa aksijalnim hijatus hernijama su gorušica i regurgitacija, a ređe disfagija i retrosternalni bol.

Posebnu grupu pacijenata predstavljaju oni sa osećajem kiseline u grlu a sa postojanjem manjih želudačnih kila. Ovakvi ekstraezofagealni simptomi zahtevaju posebnu detaljnu dijagostiku.

Klinička slika kod bolesnika sa ovakvom hernijacijom nema veći značaj, ali pojava refluksnog erozivnog ezofagitisa predstavlja poseban problem. U dijagnozi ovog oboljenja važno je da se otkrije postojanje hernije i da se odredi da li je refluks želudačnog sadržaja uzrok ezofagitisa.

U pojedinim slučajevima, kod bolesnika sa hernijom hijatusa klizajućeg tipa i hroničnim GERB-om, dolazi i do pojave peptičnih suženja (stenoza) jednjaka. U inicijalnim fazama ove bolesti suženje nastaje usled edema i mišićnog spazma i predstavlja reverzibilnu fazu. Učestao refluks dovodi do progresivnog kružnog oštećenja tkiva koja se širi kroz zid jednjaka.

Kao krajnji rezultat ovog procesa nastaje ožiljavanje koje dovodi do stvaranja tipičnog ožiljnog tkiva sa posledičnim ireverzibilnim suženjem. Ovako zahvaćen segment distalnog jednjaka, uglavnom je zadebljan i skraćen, prevashodno usled ožiljnog tkiva. Prevalenca peptičnih stenoza kod bolesnika sa GERB-om iznosi u proseku oko 10%, a samo suženje uglavnom je dugačko 1cm, ali može biti i značajno duže.

Velike želudačne kile

Sve velike hernije hijatusa jednjaka se dele na tri velike grupe: paraezofagealne, mešovite i kombinovane. Zajedničko za ovaj tip hernija hijatusa jednjaka je što ako je to moguće hirurško lečenje predstavlja prvi terapijski izbor.

Klinička slika

Simptomatologija bolesnika sa velikim hernijama hijatusa je često veoma nespecifična i može ukazati na oboljenja nekih sasvim drugih organa. Kao primarni simptom ovi bolesnici mogu imati tup bol u predelu iza grudne kosti ili u samim gudima, kratak dah (uzrokovan pritiskom same žludačne kile na dijafragmu) kao i osećaj lupanja srca (najčešće usled nadržaja na nervus vagus, kao i direktno na srčani mišić i velike krvne sudove).Veoma česti simptomi takodje su i rana sitost, bol u grudima nakon jela kao i regurgitacija uglavnom slabo svarene hrane. Simptomi gorušice su kod ovih bolesnika redji, jer velika želudačna kila pritiska završni deo jednjaka i tako delimično sprečava vraćanje želudačne kiseline.

Paraezofagealne (rolling) hijatus hernije - tip II

Kod paraezofaegalnih hernija kardija želuca odnosno ezofagogastrčni prelaz ostaju pozicionirani u trbuhu, dok samo fundus želuca prolabira kroz otvor na dijafragamalni pored jednjaka. Kod ovih bolesnika postoji defekt u dijafragmi sa leve strane jednjaka, odnosno izrazita oslabljenost levog krusa hijatalnog otvora. Prirodni tok je progresivno povećanje što dovodi do pojave prvo mešovitog tipa hernije, a u svojoj završnoj fazi i uvrtanja želuca (volvulusa) pri čemu dolazi do približavanja pilorusa i kardije želuca, i do nastanka kompletnog pozicioniranja želuca u grudnom košu.

Najčešći simptom predstavlja disfagija a ne gorušica zbog pritiska gornjeg dela želuca na završni deo jednjaka. Ove vrste hernije se izuzetno retko sreću u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Retku podgrupu paraezofagealnih hernija predstavljaju bolesnici sa „parahijatalnim hernijama“ kod kojih dolazi do očuvanja pojedinih mišićnih vlakana dijafragme između samog jednjaka i fundusa želuca.

Mešovite (mixta) hijatus hernije - tip III

Mešovita hernija hijatusa jednjaka tipa III se karakteriše kombinovanim proksimalnim pomeranjem ezofagogastričnog prelaza (EGP) i fundusa želuca kroz široko otvoren hijatus jednjaka na dijafragmi u grudni koš. Kod ovih bolesnika dolazi do značajnog slabljenja i rastezanja otvora jednjaka na dijafragmi. Najverovatnije je ovaj tip hernije primarno započet kao tip II, ali je usled razvlačenja i progresivnog uvećanja otvora jednjaka, pre svega njegove leve strane, došlo do pomeranja EGP-a iznad nivoa dijafragme. Dok se pravi tip II paraezofagealne hernije hijatusa u kliničkoj praksi izuzetno retko sreće, tip III je neuporedivo češći.

Bolesnici sa ovim tipom hernije imaju pored osećaja gorušice i veoma česte regurgitacije, vraćanje hrane praćene učestalim kašljem usled postojanja refluksa želudačnog sadržaja u traheobronhijalno stablo.

Kombinovane hijatus hernije - tip IV

Kombinovane, tip IV hijatus hernije su povezane sa najvećim defektom u otvoru dijafragme, pri čemu pored želuca dolazi i do hernijacije drugih intraabdominalnih organa: velikog omentuma, slezine, tankog i debelog creva, levog lobusa jetre a ponekad i pankreasa. Ovakvi tipovi hernija se nazivaju i „upside down stomach“ ili venter reversus, jer su najčešće praćene potpunim pozicioniranjem želuca u grudnom košu, sa sledstveni uvrtanjem samog želuca (volvulus) oko svoje vertikalne ili horizontalne ose.

U odredjenom broju slučajeva bolesnici sa ovim tipom hernija i volvulusom želuca mogu imati trijadu simptoma koje je prvi opisao nemački hirurg Moritz Borchardt (1868 – 1948):

  • jak bol u epigastrijumu ili iza grudne kosti

  • izrazito podrigivanje ali bez povraćanja

  • nemogućnost da se plasira nazogastrična sonda

Komplikacije

Komplikacije postojanja tipa II, III i IV hernije hijatusa jednjaka, su uglavnom mehaničke prirode. Najčešće komplikacije su ulceracije sluznice želuca, u nivou gde dijafragma vrši pritisak na njega. Kako posledica takvog pritiska nastaje i sledstveno sprečavnje adekvatne cirkulacije, sa posledičnim krvarenjem i anemijom, nekrozom i eventualnom perforacijom (Cameron-ovi ulkusi). Drugi najučestaliji simptomi su disfagija ili afagija. Ove komplikacije nastaju usled pritiska fundusa želuca na završni deo jednjaka ili usled kompletnog uvrtanja želuca u grudnom košu. Kod pacijenata se mogu javiti i simptomi koji ukazuju na postojanje ekstraezofagealnih masnifestacija, poput onih na disajnim putevima, odnosno na larinksu, traheji ili plućima, koje u najvećem broju slučajeva nastaju zbog aspiracije, odnosno prelaska želudačnog sadržaja u disajno stablo i pluća.

Pročitajte

Naši eksperti

Prof. dr Aleksandar Simić

specijalista opšte hirurgije

Ass. dr Ognjan Skrobić

specijalista opšte hirurgije

dr Nenad Ivanović

doktor medicine

Cenovnik

Specijalistički pregled

  • Specijalistički pregled

    5.000,00 - 6.000,00

Gastroskopija (EGDS)

  • Naši eksperti pružaju usluge gastroskopije i gastroskopije u anesteziji po akcijskim cenama od 8.900,00 odnosno 15.300,00 dinara. Pozovite naš Call Centar na +381 11 3612 481 i informišite se o dostupnim akcijskim terminima.