Šta je difuzni spazam jednjaka?

Difuzni spazam jednjaka (DSJ) je motorni poremećaj glatkih mišića tela jednjaka koji se karakteriše nekoordinisanim multiplim simultanim kontrakcijama tela jednjaka koje su visokih amplituda, dužine trajanja i učestalosti.

Kod DSJ postoji izražena hipretrofija glatkih mišića distalne 2/3 jednjaka, praćenih kliničkim manifestacijama disfagije i retrosternalnog bola. DSJ se javlja u oko 10 % bolesnika sa primarnim poremećajem motiliteta jednjaka, podjednako često u oba pola, dominantno kod starijih osoba.

Uzrok

Iako je kao i kod većine poremćaja motiliteta jednjaka etiologija nepoznata, kod DSJ postoje patološke promene na n. vagusu, jače izražene nego kod bolesnika sa ahalazijom, ali bez redukcije ukupnog broja gangliona.

Klinička slika

Dominantni simptomi DSJ su iznenadan jak bol iza grudne kosti sa projekcijom u leđa, praćen disfagičnim simptomima za čvrstu i tečnu hranu.

  • Bol iza grudne kosti – naizmeničan, ponekad veoma intenzivan, po tipu anginoznog. Izražene kontrakcije praćene bolom mogu nastati nakon unosa hrane, ali i u miru i tokom noći, kada bolesnika bude iz sna. Retrosternalni bolovi variraju od blagih do izuzetno izraženih sa širenejm u leđa i vilicu, ne moraju da budu udruženi sa aktom gutanja, mogu trajati od nekoliko sekundi do nekoliko minuta.

  • Otežano gutanje – Disfagija može nastati tokom unosa čvrste hrane ili tečnosti, i potencirana je u slučaju da su one izrazito hladne ili tople. Simptomi DSJ su povremeni i tipično su neprogresivni, čime se DSJ razlikuje od drugih ezofagealnih uzroka bola u grudima kao što su ahalazija ili karcinom jednjaka, odnosno od angine pectoris. DSJ se češće javlja kod anksioznih osoba.

Dijagnostika

  • Radiografija jednjaka sa barijumom – Klasični nalaz DSJ najčešće se viđa tokom barijumske radiografije, pri čemu telo jednjaka tokom simultanih kontrakcija ima izgled „vadičepa“ ili „brojanica“. Normalna peristaltika postoji u gornjoj trećini (poprečno prugasti mišići), a patološka tercijarna peristaltika se uočava u regionu donje 2/3 jednjaka (glatki mišići jednjaka). Talas kontrakcija se prostire proksimalno od nivoa luka aorte, a tercijarne kontrakcije su uglavnom visokih amplituda, dužine trajanja i učestalosti, uz povremeno postojanje pseudodivertikuluma.

  • Gastroskopija – lumen jednjaka je obično normalnog izgleda ali se mogu videti veoma izraženi spazmi tela jednjaka naročito u srednjoj i distalnoj trećini. Tokom endoskopije treba posebno obratiti pažnju na prisustvo znakova GERB-a (ezofagitis, ulceracije ili suženja).

  • Manometrija – „zlatni standard“ u dijagnostici DSJ. Klasične abnormalnosti viđene tokom ezofagealne manometrije su nalazi simultanih kontrakcija tela jednjaka visokih amplituda. Za pouzdanu dijagnozu je neophodno prisustvo simultanih kontrakcija u više od 20% gutljaja prilikom manometrijskog pregleda. Manometrijski nalaz može ukazati i na česte, ponavljajuće kontrakcije visokih amplituda, dugotrajnije kontrakcije (> 6 sec.), talase visokih amplituda (> 180 mmHg), spontane kontrakcije nepovezane sa gutljajem. Pojedini bolesnici sa DSJ mogu imati i povišen pritisak DES-a sa neadekvatnom relaksacijom.

Posebnu podgrupu DSJ predstavljaju pacijenti sa segmentnim distalnim ezofagealnim spazmom koji je definisan manometrijskom prezentacijom simultanih kontrakcija ali samo u distalnoj trećini jednjaka. Značaj takvih manometrijskih nalaza je u planiranju dužine presecanja mišića distalnog jednjaka prilikom hirurškog lečenja ovih bolesnika.

Lečenje

Lečenje bolesnika sa difuznim spazmom jednjaka (DSJ) treba da bude usmereno ka otklanjanju simptoma bolesti onda kada je srčana bolest definitivno isključena detaljnom dijagnostikom. Takodje je neophodno imati u vidu da je ovo uglavnom bolest starijih osoba, tako da je nophodno dobro proceniti modalitet njihovog lečenja u odnosu na udružene bolesti. Prvi vid lečenja predstavlja razuveravanje od postojanja srčane bolesti ili maligniteta, da bi se na taj način smanjila anksioznost.

Konzervativno lečenje

Medikamentozna terapija se uvek inicijalno primenjuje u lečenju ovih bolesnika i njena efikasnost iznosi oko 50 %. Koriste se različiti farmakološki agensi (nitroglicerin, izosorbid-dinitrat i blokatori kalcijumskih kanala) koji deluju na glatke mišiće jednjaka u cilju njihove relaksacije, kao i pojedini psihoaktivni agenasi (benzodiazepini, triciklični antidepresivi). DSJ može biti uzrokovan i postojanjem gastroezofagealnog refluksa, tako da je u slučaju udruženosti sa dijagnostikovanim GERB-om indikovano uvesti terapiju inhibitora protonske pumpe (IPP). Pneumatska dilatacija jednjaka je pokazala zadovoljavajuće početne rezultate u lečenju bolesnika sa DSJ ali ona ima vrlo ograničenu primenu i uglavnom je bez dugoročnijih rezultata.

Hirurško lečenje

U slučaju da je medikamentozna terapija kontraindikovana ili nedovoljno efikasna najadekvatniji vid lečenja predstavlja hirurška longitudinalna miotomija jednjaka. Transtorakalno (otvoreno ili torakoskopski) načini se uzdužna miotomija cirkularanih i longitudinalanih mišića tela jednjaka, od aortnog luka do donjeg ezofagealnog sfinktera (DES-a). Ekstenzivnost miotomije se određuje preoerativnom manometrijom. U slučaju do postoji manometrijski dokazan poremećaj DES-a, miotomija se nastavlja i na oko 2 cm preko kardije. Shodno tome, neki oblik antireflksne zaštite je neophodan da se izbegao posledični gastroezofagealni refluks. Hirurškom miotomijom može se obezbediti samo smanjenje intenziteta kontrakcija jednjaka, ali ne i njihova frekvencija, tako da se simptomi retrosternalnog bola manjeg intenziteta mogu javljati i nakon operacije. Minimalno invazivan torakoskopski pristup je dramatično smanjio morbiditet kod ezofagealne miotomije, samim tim omogućavajući širenje indikacija za operativni zahvat.

Poslednjih godina prihvaćeno je i stanovište da se u posebnim oblicima DSJ, tzv. segmentim difuznim spazmima hiruško lečenje može sprovesti laparoskopskim putem. Operacija je skoro identična kao za ahalaziju samo je dužina miotomije na jednjaku veća. Rezultati dobijeni ovim minimalno invazivnim laparoskopskim prisutupom su više nego zadovoljavajući.

Difuzni spazam - torakoskopska hirurgija

Pročitajte

Naši eksperti

Prof. dr Aleksandar Simić

specijalista opšte hirurgije

Ass. dr Ognjan Skrobić

specijalista opšte hirurgije

dr Nenad Ivanović

doktor medicine

Cenovnik

Specijalistički pregled

  • Specijalistički pregled

    5.000,00 - 6.000,00

Gastroskopija (EGDS)

  • Naši eksperti pružaju usluge gastroskopije i gastroskopije u anesteziji po akcijskim cenama od 8.900,00 odnosno 15.300,00 dinara. Pozovite naš Call Centar na +381 11 3612 481 i informišite se o dostupnim akcijskim terminima.